第4期解密 | 什么情况？！培养出了铜绿，疾病却依旧进展？

第4期谜底揭晓：

本期有88%的探长成功破案！请下期再来探案！

我们一起回顾下第4期的破案过程。

现病史

66岁男性患者。

1月余前出现咳嗽咳痰，痰为黄白色粘痰，不易咳出，有拉丝，无臭味，有呼吸困难，活动后明显，未进行治疗。

1周前患者出现发热，最高40℃，伴四肢肌肉酸痛、乏力，伴头痛、头晕。

2020-09-17，患者来保定市第一中心医院血液科门诊，胸部CT提示：双肺多发高密度影，考虑白血病肺浸润，局部合并感染可能，考虑支气管炎可能，纵隔多发稍大淋巴结。

患者于当地县医院诊所静点抗生素（头孢）7天，症状未见明显缓解，痰培养提示铜绿假单胞菌感染，同时患者再次出现发热。

2020-09-26患者为进一步诊治来保定市第一中心医院，以"肺部感染"收入呼吸与危重症医学一科。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，近3月患者体重减轻10千克。

既往史

既往"慢性乙型病毒性肝炎"病史7年余，目前应用恩替卡韦分散片 0.5毫克 口服1/日。

诊断“慢性淋巴细胞白血病22年余”，应用苯丁酸氮芥片治疗10余年，3月余前因血常规提示溶血到外院进行就诊，给予应用甲泼尼龙静点，同时应用洗涤红细胞治疗；1月余前患者因血液病再次就诊于外院，考虑合并Evans综合征，应用利妥昔单抗联合激素治疗，当前应用甲泼尼龙片28毫克 1次/日治疗。

否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史，否认药物过敏史。

个人史

生于原籍并久居当地，未到过牧区及疫区，无性病及性生活不洁史，吸烟史30余年，平均每日20支，已戒烟半年，偶饮酒，适龄结婚，配偶体健，育有1子2女。

家族史

父母已故（死因不详），子女体健，否认家族性遗传性及传染性疾病史。

查体

双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

辅助检查

心衰测定：proBNP（急）832 pg/ml↑；

血气分析：

PCO2 42.20 mmHg、

PH 7.46、

SO2 89.30 %、

PO2 56.00 mmHg、

氧合指数267；

C反应蛋白：94.00 mg/L↑；

降钙素原：0.45 ng/ml↑；

血沉：26 mm/h↑

肝功：

ALB 38.30 g/L↓，

钾钠氯 K 4.11mmol/L、

Cl 96.70 mmol/L、

Na 138.70 mmol/L；

血常规加网织红细胞检查：

WBC 18.99×10^9/L、

RBC 4.26×10^12/L↓、

HGB 149.00 g/L、

PLT 170.00× 10^9/L；

血浆D-二聚体测定：0.67 mg/L FEU↑。

胸部CT

9-17 胸部CT：

10-3 胸部CT：

支气管镜检查

PMseq觅真凶

• 肺泡灌洗液送检院内涂片及培养，未见病原体；

• 送检结核PCR，阴性；

• 送检华大基因PMseq病原微生物高通量基因检测，在35M数据量下，检测到铜绿假单胞菌35条reads、耶氏肺孢子菌184条reads。
  

根据PMseq结果给予加用复方新诺明治疗，经过治疗患者症状好转，呼吸困难症状较前明显减轻；嘱患者定期复查胸部影像学。

温馨提示：

PMseq可有效检出混合感染，助力精准诊断。

关于耶氏肺孢子菌（PJ）

耶氏肺孢子菌（PJ）是一种机会感染性病原体，可引起致命性的肺孢子菌肺炎（PCP）。随着免疫抑制剂、放化疗的广泛应用，PCP在器官移植、自身免疫疾病、肿瘤等患者中呈现不断增加趋势。肾脏移植与多种肾脏疾病的患者因长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，可处于免疫抑制状态。

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